突发公共卫生事件中的替代性护理场所规划及改造策略

PlanningandRenovationStrategyofAlternateCareSitesinPublicHealthEmergencies

邓琳爽王兰DENGLinshuang,WANGLan

新型冠状病毒性肺炎疫情引发了医疗需求激增，促使学界对于医疗护理设施的应急适应性进行反思，推动开展平疫结合的规划设计和改造研究。文章选取突发公共卫生事件中的替代性护理场所为研究对象，分析替代性护理场所的相关指南和案例，总结和辨析其规划和改造策略，以期在后续规划和设计中实现医疗护理场所的平疫结合，提高设施空间的应急适应性，提升城市应对传染性疾病暴发等突发公共卫生事件的能力。

在线阅读

新型冠状病毒（COVID-19）疫情的全球暴发，使中国、意大利、美国等国家先后经历了医疗需求激增和床位短缺的严峻挑战。为了迅速提升医疗救治能力，各医院或改造公共设施的方式建设替代性护理场所，以缓解医疗设施的压力。替代性护理场所是指“在公共卫生突发事件下，为迅速扩大医疗服务能力、减轻现有医疗设施负担，利用城市空地或大型公共设施快速、低成本地建造或改造而成的临时性医疗护理场所”[1]。此次疫情中，各国对这些临时性医疗护理场所的称呼有所不同，医院（FangcangShelterHospitals），美国称之为替代性护理场所（AlternateCareSites，简称“ACS”或AlternateCareFacility，简称“ACF”），英国将国家医疗服务体系（NationalHealthService，简称“NHS”）主持建设的临时护理设医院（NightingaleHospital），意大利等其医院（TemporaryHospital）医院（FieldHospital）等。

替代性护理场所在突发公共卫生事件中发挥着重要作用，是健康城市建设的重要组成部分。疫情前的合理规划和疫情期间的便捷改造将为具有传染性的轻症患者提供具有生活、社交、病情监控等功能的隔离场所，减轻医疗设施的负担，将核心的医疗资源留给重症患者，可控制疫情的进一步传播，并有利于降低疾病死亡率。因此，本文基于国内外相关导则和案例，分析替代性护理场所的规划原则和改造策略，提出实现平疫结合的关键点。

1替代性护理场所的发展

替代性护理医院发展而来，最初用于军事医学。越战时期，美军在西贡建医院，医院的开端[2]。医院可用方舱、充气或可扩展帐篷相结合的方式，其机动移动模块包括医疗功能单元、病房单元和技术保障单元，可进行影像诊断、手术、临床检验等多种医疗工作，并配备空调、污水排放、垃圾焚烧等保障设施[3]。21世纪后，各国研发的医院系统在信息化作业能力、机动形式、标准化、通用化以及环境适应能力上都进一步提升，且更多地应用于灾难救援等非军事行动保障。美国在旧金山地震、年流感大流行以及卡特里娜飓风和丽塔飓风中，都采用了替代性护理场所[4]。20世纪50到60年代，美国民防局、卫生、教育和福利部合作开发了“医院”（PackageDisasterHospital，简称“PDH”），由模块化预制单元组成，可容纳50、或张病床[5]。至年国会停止资助为止，美国在全国部署了2?个医院。“”事件后，为预防灾难性恐怖主义，美国陆军士兵和生物化学司令部建立了紧急护理中心（AcuteCareCenter，简称“ACC”）[6]和邻里紧急医疗中心（NeighborhoodEmergencyHealthCenter，简称“NEHC”）[7]两类替代性护理场所，用于护理需要住院治疗但不需呼吸机的患者。美国保健组织资格鉴定联合委员会提出了“机会便利设施”的概念，即“由于规模或与医疗中心的距医院的非医疗建筑”[8]，进一步丰富了替代性护理场所。中国自20世纪90年代初开始医院作为替代性护理场所，曾在汶川地震、玉树地震中发挥了重要作用。医院利用了体育馆和会展中心等大型场馆作为护理空间，其医疗功能单元（如影像诊断单元、临床检验单元、P3实验室）和技术保障单元（医用气体、备用电源等）采用了移动方舱的形式，设置于大型场馆的室外区域，相互结合支撑救护。这些替代性护理场所有以下共同点：临时性、大规模、低成本、快速建造[9]。

通常替代性护理场所可提供三个级别的护理：（1）非急性护理，提供对轻度和中度症状患者的低水平护理，患者不需要全面护理，可自由活动；（2）医院级护理，为针对中度症状患者的中级护理，需医疗护理和日常生活辅助；（3）急性护理，为针对重症患者的护理，需要大量的呼吸机支持和密集监控，等同于重症监护病房（ICU）的护理级别[10]。大型替代性护理场所基本以非急性护理为主，医院级护理和急性护理，用以监护由轻症转化为重症的患者。替代性护理场所需满足患者和医护人员在食物、水、暖气、照明、洗衣、废物处理等方面的基本生活需求。

替代性护理场所在突发公共卫生事件中的作用显著，医院治疗和居家隔离之间的断层，对重症患者、轻症患者、康复患者等进行有效分流，提供了重要的基本治疗、护理和隔断传播途径的功能。

替代性护理场所在突发公共卫生事件中的作用

2替代性护理场所的规划原则

替代性护理场所需要在城市规划的各个层面有所考虑，实现对医疗设施的有效补充作用。本文基于梳理分析国内外相关导则和案例，提出替代性护理场所的规划内容主要涉及场所空间布局、医疗资源配置、场地和设施选择等三个方面，并总结了相应的核心规划原则。在空间布局方面，替代性护理场所的选址需与医疗设施形成紧密联系，融入已有的医疗救治体系，从而形成便捷、有序的收治和转院机制。在医疗资源配置方面，规划需依据潜在患者的分布和数量预测，布局替代性护理场所的床位数、医疗用品和医护人员等资源，以避免出现短缺区域。在具体场地和设施选择方面，需明确替代性护理场所的具体场地和设施要求，例如是否便于与周边城市空间形成有效隔离和安全防范，并具备利于快速改造的硬件基础等。

替代性护理场所规划核心原则

具体而言，规划场所空间布局需考虑医院的关系、对潜在患者的可达性。美国国际医疗保障与安全协会（InternationalAssociationforHealthcareSecurityandSafety，简称“IAHSS”）卫生设施安全设计指南（年）明确提出替代性护理场所选址时应与医疗机构（医院）临近，并需与这些机构就患者转移达成协议[1]。美国卫生保健研究与质量管理局（AgencyforHealthcareResearchandQuality，简称“AHRQ”）则指出替代性护理场所邻近于医疗设施将有助于共享实验室和影像诊断设施[11]，例如纽约的8个新增替代医院附近。医院对替代性护理场所在医疗设备、耗材以及医护人员等各方面提供支撑，并方便患者转院。同时，替代性护理场所需要对易感人群具有较高的可达性，例如针对洛杉矶的替代性护理场所可达性分析中将阈值设定为25分钟公交时间之内。对于慢性病水平较高、高龄人群集中或汽车拥有水平较低的社区则需考虑更小的空间阈值[12]。

医疗资源配置影响着替代性护理场所的建筑和用地面积，通常以床位数作为测度单元。规划需考虑空间区域的总人口分布、感染人群分布、重症率、医疗资源分布、医疗救治能力（以平均出院时间为表征）等问题。医院的床位分布来看，其布局主要以行政区为单位，每个行政医院。各区总床位数（医院）与该区的常住人口数量关系不大，而与该区患者数量相关性更大，前者在0.65~8.00床／千人之间不等，后者在0.45~2.84床／人之间，全市平均值为0.79床／人。为达到隔离轻症患者的目的，假设所有确诊患者都需住院治疗，可根据特定公式预测各空间区域激增的床位数量：激增床位数=预测患者数量／（替代性护理场所运营时间／平均出院时间）–地区原有床位数。以武汉数据为例，其新冠患者的平均住院时间为20天，医院的平均运营时间为24.3天，累计患者数量人，医院床位数床，根据公式计算得到需增加的床位数为床。医院床位数接近。合理的预测将有利于替代性护理设施在疫情期间充分发挥弥补和加强作用。

具体场地和设施选择涉及中观、微观规划和设计。需避开居民区、幼儿园等城市人群密集活动区，且避免位于这些区域的上风向；应避开洪泛区、水源保护地等区域，以避免发生二次灾害或污染城市水源。设施应至少与两条道路相邻，以保证部分道路封堵时的持续可达性[1]；与周边建筑物之间应有20m的隔离间距，并设置危险标识和隔离带，且便于封闭管理或用围栏隔离[13]。利于快速改造的硬件基础涉及室外场地、室内空间、设施设备条件等多方面的内容。其中，室外场地条件包括：是否有足够的停车场、回车场地、卸货场地等，以便于救护车和货车的快速抵达和撤离；是否有宽阔的室外空间，用于停放移动医疗设施如P3实验室、影像诊断舱等，或用于搭建路过式检验帐篷。室内空间的条件包括：空间的大小，是否具有独立房间、足够的卫生间或淋浴设施、食物准备空间、员工办公和休息等空间[10]。设施设备条件包括暖通、给排水、供配电、通讯信息等多方面内容。

为便于在公共卫生应急情况下迅速选择替代性护理场所，美国卫生保健研究与质量管理局开发了相应的软件工具。该工具将替代性护理场所的使用可能性分为四类——为医院减压、非卧床护理、慢性病护理、庇护所及隔离场所；影响选择的要素分为五类——设施条件、空间布局、设备条件、信息条件、以及其他因素。测评是根据每个要素的需求级别、场所评分和权重三项内容打分，计算总分作为选择依据[14]。该工具可确保所选择的替代性场所在基础设施设备条件、空间格局、安全防范、区位条件等方面符合医疗护理的基本需求；同时，通过需求级别和权重的评分设置，可根据不同替代性护理场所的具体需求进行有重点的选择。中国可考虑开发相应的评分体系和工具，提高在疫情期间城市通过此类设施缓解医疗设施压力、隔断传播途径、强化轻症护理的能力。

3替代性护理场所的改造策略

适合于改造为替代性护理场所的空间包括：城市空地（绿地、广场等）、具有大空间的城市公共设施（体育馆、会展中心、教学楼、厂房等）、具有独立单间和独立卫生间的设施（宿舍、酒店等）、医院未使用的区域（餐厅、门厅等）[15]。其中，体育馆和会展中心拥有大型的室内空间，便于改造成广场式护理大厅，提高护理效率；周边广场和停车场较大，便于停放移动式医疗设施，且与周边城市空间有较大的隔离距离；有多个出入口，便于区分医患和洁污流线；拥有较为充足的卫生间设施（体育馆还具有淋浴设施）。配备食堂和宿舍的高中和大学校园也适合作为轻症患者的替代性护理场所，其优点包括：可达性较好；教室、体育馆和宿舍等可改造为不同级别的护理空间；具有宽阔的走廊，且大多数都使用表面光洁和耐用的材料来保持清洁；食堂可以为员工和病人的饮食提供服务[16]。酒店拥有带独立卫生间的客房，可方便地改造为病房；其厨房、餐厅、洗衣房、卸货平台等后勤设施齐全，便于改造[17]。

因此，对于不同类型的设施可依据其自身特点，充分利用原有的空间格局和设施设备，因地制宜地进行改造。本文分析了多个国家的替代性护理场所的改造指南，包括美国疾病控制与预防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，简称“CDC”）的《替代性护理场所的感染预防和控制注意事项》（InfectionPreventionandControlConsiderationsforAlternateCareSites）[10]、美国的联邦应急管理局（FederalEmergencyManagementAgency，简称“FEMA”）的《美国红十字会避难所现场指南》（ShelterFieldGuide）[18]、英国国家医疗服务体系制定的《英国国家医疗医院建造手册》（NHSNightingaleInstructionMenu）和中国的《方医院技术导则（试行）》，总结提出替代性护理场所的分区和流线设计原则，以及体育馆、学校和酒店等设施的具体建筑和设备改造策略。

3.1替代性护理场所的分区和流线设计原则

替代性护理场所的场地可分为九个区域，分别为：院前检测区、分诊区（大厅）、室外医疗车（舱）停放区、室内护理区、卫生通过区、医护人员休息办公区、后勤区、污物处理区和出院患者更衣消毒区。在分区和流线设计时，体育馆和会展中心这类大空间建筑，应避免医护人员休息办公区和住院护理区处于同一大空间内，或处于同一空调通风分区之内；学校建筑单体多而分散，应将护理区尽可能地集中在同一区域或同一楼层，减轻医护人员的护理工作量；酒店设施往往楼层较高，需充分考虑洁区和污区有各自独立的电梯，可考虑将客梯和货梯分别作为洁梯和污梯使用。

以新冠检测为例，替代性护理场所的院前检测区可设置驶入式检验棚，患者可在车内进行核酸检测，并驶入院前停车场等候结果。阴性患者可直接离开，阳性患者可办理入院手续。院前检测区可利用体育中心或会展中心的前广场、学校或酒店的落客区设置；应满足便于到达、拥有足够停车场地、与污染区充分隔离等要求，精心安排潜在患者的流线和循环，避免交叉感染。分诊区为阳性患者入院登记的场所，可利用体育中心、会展中心、学校或酒店的入口大厅，进行患者初步检查和病情评估，分配住院病区。分诊区需与护理区严格分离。为避免患者自行进入分诊大厅，应在楼梯和电梯口设置门禁，或关闭进入大厅的电梯。

替代性护理场所应具备充分的室外空间，以停放移动式医疗设施，如影像检查车（X射线、超声、CT等）、临床检验车、P3实验室等[19]。应安排好护理区患者前来检查的流线，可用帐篷制作的走廊联系室内空间和室外医疗车。室内护理区是病人住院治疗的主要区域，包括普通病人区和重症观察区；其中重症观察区可在大厅内设置独立的区域和单间观察室[20]，也可位于室外独立帐篷内。

卫生通过区位于室内护理区和医护人员休息办公区之间。医护人员休息办公区应设置各类会议室、办公室、医护人员休息、值班住宿等。该区域也可设置中央指挥中心，统筹设施内的护理工作，并负责对外联系，因此需配备电话、传真、电脑、网络、打印机等设施；可设置于体育馆、会展中心或酒店的监控室及附近房间，或学校的图书馆内[15]。后勤区包括物资储备仓库、卸货平台等区域。污物区包括污物暂存、临时停尸房、污车停车及清洗区等区域。出院患者更衣消毒区应包括出院手续办理、更衣或淋浴消毒等功能。

流线规划应确保医患分离、洁污分离。疑似患者在院前做完检测后，阴性患者离开，阳性患者进入分诊大厅预检，并根据其病情分配不同级别的护理单元；痊愈患者经过更衣消毒，从另一出口离开。医护人员和洁净物资应有独立的出入口和停车场，与患者的出入口保持足够安全距离（20m~30m）。污物应有独立的出口。各区需结合流线，考虑临时消防设施（灭火器）、安保摄像头、安保人员执勤点的布置。

3.2具体建筑和设备改造策略

替代性护理场所的改造涉及建筑空间和设备。其中，建筑空间改造主要包含空间分区、空间分隔和增加缓冲间；目的是调整功能和洁污分区，以适应传染疾病护理和感染控制的需求。设备改造主要包含调整空调通风设施以避免院内感染、增加备用电源以确保医疗用电的安全性、增加污水处理设施以避免污染物外泄等。不同类型替代性护理场所的改造具有不同要点。

替代性护理场所的改造原则

3.2.1体育馆或会展中心改造为替代性护理场所

体育馆和会展中心是改造为替代性护理场所的首选，其优势包括：大空间有利于临时医疗床位的灵活和大量布置，便于护士高效看护；周边具有广场用于停放医疗车（舱），且与周边其他城市建筑距离较远，易于独立隔离；其多个出入口便于区分医生和患者流线，且保证消防疏散安全；多个大型卫生间便于患者和医生分别使用。体育馆或会展中心的大空间可布置多组护理区，每个护理区设置16~22张床[19]，通过轻质隔断进行分离。例如，医院通过隔断隔离不同护理区，视野开阔、便于护理，患者间可以互相交流；纽约贾维茨会展中心（JavitsCenter）使用轻质隔板将每个床位隔成单间，更具私密性；伦敦艾格色中心（ExCelCenter）医院则在每个床位间采用了1.1m左右的半高隔断，综合了两种模式的优势。可将体育馆的运动员休息区和会展中心的会议区作为医护人员区域，室外广场作为移动医疗设施的停放区域，并利用场馆的多个出入口区分医患和洁污流线。

此外，替代性护理场所改造中需要从给排水、暖通等各方面注重感染控制。具体措施包括：在给水管上增设防倒流器，污染区空调冷凝水集中收集并消毒，排水管道增设消毒单元，在污染区的排水系统气管出口增设高效过滤器等；分区（清洁区、污染区、缓冲区）设置机械通风系统，全新风送入并加大排风量至大于送风量，排风口增设高效过滤器等。体育馆和会展中心的大空间有助于护理区的灵活布置，但增加了分区隔离的难度，可通过增大排风量、提高换气次数、增设独立式空气过滤机等方式提高空气的洁净度。

3.2.2学校改造为替代性护理场所

学校拥有教室、体育馆等大空间，也具有充分的卫生间、餐厅、宿舍等生活支持空间，非常适合改造为替代性护理场所。每个常规教室可容纳6~8名患者，可在教室入口处布置个人防护设备站点和便携式水槽，或增加缓冲空间。可利用教室中的已有功能如无线网络接口、摄像头、计算机等作为通讯工具。需根据不同教室的空调系统对空气循环进行控制，在普通的空调系统上增加临时辅助设备补充排气以产生负压，也可移除玻璃窗并在外侧安装排气扇来形成负压环境。

学校的体育馆可用于建设大规模的患者观察区，每17.65m2可容纳一名患者[16]，并考虑适当的护理支持空间。可在与体育馆相邻的教室内布置临床检验室、实验室、中央药品库、供应存储、污物暂存和控制中心等功能。需要为患者设置前往厕所和淋浴的独立路径；也可在体育馆内放置独立的预制单元，以提供淋浴和卫生间。可利用体育馆多个出入口分别安排病人、医护人员、洁物和污物的出入口。学校图书馆可改造为中央指挥中心。

利用学校作为替代性护理设施时应注意，医院、体育馆、会展中心等建筑，学校的用电负荷较低，为保证医疗设备的稳定运转，需充分考虑备用电源的配备；教室改造而成的护理空间较为分散，应充分利用教室内的摄像头、视讯设备等加强通讯联络，以减轻医护人员的工作强度。

3.2.3酒店改造为替代性护理场所

酒店拥有带独立卫生间的房间和宴会厅，也有餐厅、厨房和洗衣房等生活支持设施，适合于改造为替代性护理场所。缺点在于其中央空调系统不利于感染控制，客房的独立性会提升护理工作量。

酒店的改造首先需要区分洁净和污染区（楼层），并将患者和工作人员的出入口分开。后勤楼层可改造为支持服务层，设置洗衣和工作人员值班区。酒店的宴会厅可设置为开放式护理区，用于安置轻症患者。对需进行严格生理监测的重症患者，适合安置在酒店单间内。拆除不必要的家具以提供更多的看护和小型设备的空间，如静脉输液架、脉搏血氧仪等。可将客房的入口区域改造为缓冲间，内设个人护理设施站点和洗手设施。需要对空调通风系统进行改造，如隔离污染区和员工区的空调通风系统；修改排气系统使其保持最大容量连续运行能力，并对排放的空气进行过滤。可通过增加污染区的排气量形成负压环境，如增加酒店客房卫生间的排气量形成负压病房，以避免空气向洁净区流动[21]。在空调通风系统中加入局部循环的高效空气过滤器单元，可改善空气质量并增加换气量。

酒店改造的难度主要在于其相互连通的中央空调系统，通过临时改造隔离洁净和污染区域的空调通风系统，并对污染区的空气进行过滤，成为酒店改造工程的重点和难点。

4替代性护理场所的平疫结合

面对传染性疾病暴发等公共突发卫生事件，能够低成本快速转换的替代性护理场所在补充医疗资源、隔离轻症患者、控制疫情传播等方面发挥着重要作用。有必要在公共卫生应急规划中充分考虑替代性护理场所；规划和建设体育馆、会展中心、学校、酒店等公共设施时，充分考虑其选址和空间能够支持转换为替代性护理场所。这需要在城市规划和建筑设计两方面都做好平疫结合的准备。

替代性护理场所的平疫结合

在城市规划层面，需明确预测患者人数和应急医疗需求，为不同疫情阶段替代性护理场所的需求规模提供依据，同时考虑可转换为替代性护理场所的公共建筑在城市中的布局，并绘制潜在替代性护理场所地图，为突发公共卫生事件的应急转换做好准备。医院附近应布置广场、公园、体育馆、会展中心、学校、酒店等作为潜在的替代性护理场所，并分析这些场所的可达性和分布的公平性。例如，了解传染性疾病易感人群的分布、明确城市中替代性护理场所缺失的区域，并通过规划进行调整和补充。同时考虑疫情期间这些设施之间的患者转运路线和物资供应路线等问题。

在建筑设计层面，需在设计体育馆、会展中心、学校、酒店等公共设施时考虑其在疫情期间作为替代性护理场所的要求。设计思路可参考人防工程的平战结合，明确两种功能平面的转换，以及结构荷载的预留、电气、暖通、给排水等的分区设置、容量和接口预留等问题。同时参考人防单元设置多个防疫单元，形成出入口、空调通风系统、给排水和电力系统彼此独立的空间单元。具体设计细节包括：预留室外场地布置多个出入口以保证转换期间洁污分流、医患分流；室内装饰材料采用易清洁材料；空调通风系统具有加大排风量以形成负压环境的可能，并预留安装空气过滤器的空间；给水管应设防倒灌阀，排水系统应预留医用污水处理设施的接口；设置备用发电设施或预留备用发电设施的空间，以保证医疗设备的用电安全等。

此外，分层级的平疫结合设计，有助于成本投入与防疫需求的平衡。正如人防工程根据抗力、防化等级、战时用途等分为不同级别和类型。潜在替代性护理设施的平疫结合设计也有必要做类似的等级划分。可根据设施的规模、与医院的距离、作为替代性护理场所的适用性、拟改造成的替代性护理场所的护理级别等因素确定其平疫设计的级别，以确保优先选用的替代性护理场所在建设时投资略多，但在疫情时能以最快的速度、最低的成本完成改造。

5结语

新型冠状病毒性肺炎疫情引发了医疗需求激增，促使学界对于医疗护理设施的应急适应性进行反思，推动开展平疫结合的规划设计和改造研究。本文讨论了替代性护理场所的发展，结合美英和中国替代性护理场所的改造指南和实践案例，梳理了替代性护理场所的规划原则和改造策略。细化的改造策略包括建筑空间、空调通风系统、给水排水系统、供电系统等方面。针对潜在替代性护理场所，本文提出了平疫结合设计的思路和建议。

替代性护理场所的规划和改造对于城市提升突发公共卫生事件应对能力具有重要意义，需从规划和建筑两个层面考虑。在规划层面主要是规模预测、布局和选址，开展替代性护理场所专项规划或纳入相关规划中，确保此类场所的预留和设置；在建筑层面主要是建筑空间、结构、机电设备等方面的平疫结合设计。同时，需要建立一套替代性护理场所平疫转换的机制和使用工具，如建立潜在替代性护理场所信息档案，绘制其分布地图、改造图，编撰选址及改造指南，设计医疗需求预测和选址的工具软件等，以保证疫情时期可利用这些信息准确、迅速地确定替代性护理场所的规模和选址，并快速实施改造。

在后疫情时代，有必要将替代性护理场所作为国家公共卫生应急准备措施的一部分，与紧急救援中心、医院发热门诊和急症科、传染病救治机构、医院、职业中毒和核辐射救治基地等共同构成突发公共卫生应急医疗救治体系。这有助于解决平时传染病医疗机构大量空置，而疫情暴发时迅速超出负荷的矛盾，节约医疗资源；也有助于完善紧急医学救援网络、提升突发事件卫生应急处置能力，以最快的速度隔离感染者、控制疫情扩散、保护人民的生命安全，进一步推进“健康中国”的发展国策。

（图片来源：作者自绘）

参考文献：

[1]InternationalAssociationforHealthcareSecurityandSafety（IAHSS）.IAHSSSecurityDesignGuidelinesforHealthCareFacilities（）—DraftGuidanceDocument--AlternateCareSitesMedicalSurgeCapacity[EB/OL].（-04-09）[-06-01].